日本のチーム医療・パッケージ治療

*この記事は入院中に書き退院してから手を入れてUpしました。記事の時間列が多少前後しております。

日本の医療体制:病院というのはがっちりシステムが組みあがっている。評価はまず横に置く。
何せ平成の間は日本にいなかったから、日本の医療進化過程はわからない。この国立病院ではとにかく大容量の人が動いていて巨大な有機体のようなチームが仕事をしている感じ。

治療の標準的手順などがカッチリ決まっていて、そこに患者個人の意思が入る隙間が極めて少ない。文句を言われないため。待たせないためのシステム。国立病院では患者が受診するところからお会計までいかにスムースに処理できるかに全力を集中している。


最初の総合病院に行った時もひっくり返るほど驚いたが、何かの受診番号だか指示書を受け取って衆人環視のなかで30秒紙を見て動かないと病院のスタッフが飛んでくる。
おばちゃんは人が飛んでくるまでの時間を計ったから。


このお手伝いスタッフの数も相当な人数だった。右も左もわからないおばちゃんにとっては助かったし便利だったが、ビジネスを経営したおばちゃんから見ると「不気味で腹の底が冷えた」現象だった

これらの膨大な人員を「お客=患者」が困ったときのためにトレーニングしサーポートだけのために勤務させるための人件費は一体いくら必要なのか。おばちゃんは人を雇うほうだったからどのくらいの期間トレーニングが必要か、人件費と社会保障費は半端ないことを実感として知っている。

そういう組織が作り上げられている総合病院で治療体制はどうなるのか、、というと。
そこそこ有能でベテランの専門家医がいる。一旦診断がつくと標準治療パッケージというやつが待っている。病気のステージごとにカテゴライズされてやるべき治療の指針と方法が決まっているようだ。

ステージ1で他に浸潤がないならついでにリンパ腺温存。
2では浸潤が目に見えない場合が多いから、用心のためにとりあえず切除。リンパ腺も廓清。3次いで化学療法。化学療法が効くか効かないかではなく「皆さんやっているから」標準としてパッケージであてがわれる。

診断からいかにスムーズに治療退院までもっていくかに医師とナースと組織が全力を挙げている。そういう流れの中に、「おまかせ」で治療をしてほしくない患者が混じるとどうなるか。

臓器の浸潤が目に見えない場合、手術中にサンプルをピックして病理検査結果が半時間で帰ってくる?1センチのがんは1億の細胞の集まり。それでやっと肉眼で確認できるわけだから、1つのゆで卵の正中線でサンプルをとり、細胞診でがん細胞が発見されなかったといってゆで卵全体ががん細胞フリーという意味ではない。目に見えない状態で播種があっても調べきれない。それはその通りである。

だが、目に見えないからという理由、予防のためだからととりあえず切ってしまえ。切られる患者としては大いに問題ではないか。
切り取られることで体への痛みとダメージは半端ない。その後に生涯続く影響があるのである。リンパ浮腫などはその代表だ。

乳がんのリンパ節郭清はアメリカではあまりやらないが、砂浜の一つまみをピックアップしてそこにCが混じっているかどうかは運に過ぎない。とにかく切ってしまったほうが医師としては一番楽。

「悪いところは全部取りました。再発を防ぐためにリンパ節の郭清をしました。念のために化学療法を始めましょう」日本の慣用句である。がん治療のお任せ治療パッケージである。

だからおばちゃんは転移がはっきりしない状態でリンパをとるのはどうなのか?予防の為とおっしゃるが、おばちゃんのフジコ・ヘミングウエイはFresh Madeではない。1年物でもなく少なくとも3年からの長い成育歴があるように見えた。過去3年の間リンパ節はせっせと体液を流していたのだ。

さらに言えば、再発予防にリンパ節を取って、それまでリンパ節に流れていた体液はその後どうなるのだ?溜まっていくわけ?担当医は、いや体の他に吸収されます。他に流れます。

やっぱり他に流れるのじゃん。
体液が効果的に流れるように自然が設計したリンパ節を取って、リンパ節をとって体液が他の部分に非効率的に流れるリンパの流れの改悪をどう理解したらいいのだ。いずれにせよ体液が流れるという点で、どこか肝臓付近に存在するかもしれないC細胞の移動と転移を止める目的は完全に達成はできないよね。

主治医は、ベテランで悪い人ではない。
プライベートでお話をしたら多分愉快な人だろうとおもう。がおばちゃんの治療に関しては何十年日本の医療界で生きてきた常識から一歩も出てこない。
アメリカの医師もアメリカの医療界の常識から一歩も出てこないので、その辺は一緒だが。

ただ、アメリカも常識から出てこないが、患者の意思は尊重してくれる
医療行為であっても裸にされて治療を受けるのは人間の尊厳を損なうので、裸で治療は拒否する人がいる。輸血を拒否する信仰もある。心臓停止の場合の救命措置拒否リクエストDNRがあれば尊重される。

日本のお任せ医療では主治医との術前のコンサルテーションは、病院が用意した免責事項を読み上げて患者にサインをさせる時間である。患者のオプションを指定できる約定ではない。


病状の説明と手術内容の解説時間は短い。
宣告と手術までの間は、きわめて短くて十分主治医と二人で検討したとはいいがたい。何せゴールデンウイークが迫っていて、早くスケジュールを組まないといけません。
主治医が提示する診断と手術内容をパッケージで差し出されてそれにサインしますか?しませんか?と言われているだけ。

それでもおばちゃんは、腹膜に播種があったらリンパ節の郭清と肝臓に手を付けるのもやめてもらって、観察して写真を撮って閉じてもらいたいと言った。
腹膜に播種があったら切りません。切っても無駄なんでと主治医は言った。
とりあえず、ここは同意ができた。

肝臓はどの部分をどのように切ります?こことここです。とイラストを見せてもらう。この2葉は肝臓全体ではなん%に当たりますか?予後QOLがかかっているからね。
大体20%ほどです。30%いかなくてよかった。肝臓は出血しやすいらしい。手術中に大出血もあるかもしれない。後記:結局3分の1切除した。念のために。

術中の大出血緊急事態に陥った場合のために、4年前作った「日本尊厳死協会」の会員証とリビングウイルのコピーと最終治療のやってほしくないリクエストを見せる。チャートに閉じてもらうつもりだったのに担当医は見るだけで受け取らない。

担当医は日本尊厳死協会の会員証をへぇー?初めて見ました。と言った。
そうなの?
おばちゃんは帰国してからいろいろ調べてこの協会にぶち当たったからおじちゃんと二人で加入した。日本の医療業界でも普通かと思っていたのだが、違うのか?

意思表示ができない状態になった時の「患者のやってほしくないリスト」に目を通して、ふ~んと言ったがまあここの辺は今は関係ないし、術中になんかあったとしても助かると思ったら僕はやりますから。

ここのへんで、おばちゃんは到底分かり合えない溝を確認した。
心臓が止まったら止まったら止まったでいいんだ。それが患者の意思なんだけど。

担当医さんにはニューヨークの治安の悪い総合病院のERで2年くらい働いてもらって、DNRを助けちゃって患者が医療費の支払いにパンクして予後が悪いから仕事もなくなった人からバンバン訴訟をされると、彼の常識もかなり変わると思う。

おばちゃんは20分では担当医の常識を変えられないので術中のDNRはあきらめた。

手術の当日、朝の回診でこの記事を書いているところに担当医が顔を出してどうですか?変わりはないですかと聞く。お互いちょっと緊張している。

何やってるの?ブログを書いてます。読者がいます。やりにくい患者だろうな、。
さぁ、あと4時間で手術だ。


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mikie@izu について

海外在住何十年の後、伊豆の山に惹かれて古い家を買ってしまい、 埋もれていた庭を掘り起こして、還暦の素人が庭を造りながら語る 60年の発酵した経験と人生。
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1件のコメント

  1. あと4時間で手術なんですね。お気をつけて。。私は日本の医師は世界一だと思っています。術後はゆっくりお休みして、大事を取られてください。

    • この記事は時間列が前後していますがもう退院して
      草取りをしています。
      夜はまとめて動画をチェックしております。
      新情報をいつもありがとうございます。

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